Whipples Disease

W artykule Postępy medyczne na temat choroby Whipple a, Fenollar i jego współpracownicy (wydanie 4 stycznia) poruszają ważne kwestie związane z nieupoważnionym do hodowli zapaleniem wsierdzia. Opowiadamy o 38-letnim mężczyźnie z sześciomiesięczną historią wieloczynnikowości. Miał bzyczenie palców, a także mrowienie wstrząsów aorty i zastawki mitralnej. Echokardiografia przezprzełykowa wykazała wegetacje zarówno na zastawce mitralnej, jak i aortalnej (dwupłatkowej). Wielokrotne posiewy krwi i rutynowe testy serologiczne były ujemne. Badanie specyficzności gatunkowej polimerazy-reakcja łańcuchowa (PCR) dla Tropheryma whipplei i PCR w szerokim zakresie dla 16S rybosomalnego DNA2 na pełnej krwi były negatywne.
Ryc. 1. Ryc. 1. Mikrograf elektronowy tkanki zastawkowej przedstawiający prymitywne organizmy z charakterystyczną trójwarstwową ścianą komórkową Tropheryma whipplei. Po wymianie zastawek aortalnych i mitralnych stwierdzono, że próbki tkanek z obu zastawek są pozytywne dla T. whipplei w teście PCR o szerokim zakresie2 (z analizą sekwencji) i testem PCR specyficznym dla gatunku. Makrofagi z dodatnimi inkluzjami na barwieniu kwasem nadnowotworowym-Schiff (PAS) zostały potwierdzone jako organizmy obserwowane w mikroskopie elektronowym (Figura 1).
Zmodyfikowane kryteria Duke a 3 często są niewiarygodne w wykrywaniu ujemnego pod względem kulturowym zapalenia wsierdzia; nasz pacjent został klinicznie zaklasyfikowany jako mający możliwość zapalenia wsierdzia (jeden główny i jeden mniejszy znak). Sugerujemy, aby inne badania kliniczne (w tym clubbing4) i serologiczne5 oraz badania oparte na molekularnych testach zostały włączone jako część wstępnej diagnostyki u pacjentów z podejrzeniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia i że tkanka zastawkowa usunięta podczas zabiegu powinna zostać zbadana przy użyciu technik molekularnych.
Owen M. Williams, Ph.D.
Agencja Ochrony Zdrowia South West Regional Laboratory, Bristol BS2 8HW, Wielka Brytania
martinx. [email protected] nhs.uk
Angus K. Nightingale, MD
Bristol Heart Institute, Bristol BS2 8HW, Wielka Brytania
John Hartley, MRCPath.
Great Ormond Street Hospital, London WC1N 3JH, Wielka Brytania
5 Referencje1. Fenollar F, Puechal X, Raoult D. Whipple s disease. N Engl J Med 2007; 356: 55-66
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Harris KA, Hartley JC. Opracowanie szerokiego zakresu rsNA PCR 16s do zastosowania w rutynowej diagnostycznej służbie mikrobiologii klinicznej. J Med Microbiol 2003; 52: 685-691
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proponowane modyfikacje kryteriów Duke a dla rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-638
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Lamas CC, Eykyn SJ. Sugerowane modyfikacje kryteriów Duke a w diagnostyce klinicznej natywnego zastawki i zapalenia wsierdzia w protezie zastawki: analiza 118 patologicznie sprawdzonych przypadków. Clin Infect Dis 1997; 25: 713-719
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Raoult D, Casalta JP, Richet H, i in. Wkład systematycznego badania serologicznego w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia. J Clin Microbiol 2005; 43: 5238-5242
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Fenollar i jego współpracownicy proponują leczenie doksycykliną i hydroksychlorochiną w leczeniu choroby Whipple a bez neurologicznego zaangażowania Naszym zdaniem trudno jest wykluczyć centralny układ nerwowy jako schronienie dla T. whipplei. Ani badanie histopatologiczne, ani PCR na płynie mózgowo-rdzeniowym nie są wystarczająco czułe ze względów technicznych (mała liczba komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym do barwienia PAS i hamowanie reakcji PCR) .1 Biorąc pod uwagę wskaźnik nawrotów wynoszący 32% po leczeniu tetracykliną (jak pokazano w Tabeli 4 artykułu) oraz wysoką śmiertelność wśród pacjentów z nawrotem mózgu sugerujemy, że rozsądnie jest stosować antybiotyki o terapeutycznych stężeniach płynu mózgowo-rdzeniowego (np. Kotrimoksazol) jako standardową praktykę dla wszystkich pacjentów z chorobą Whipple a.
T. whipplei znajduje się w poddziąsłowej płytce nazębnej w jednej trzeciej białej populacji w Europie Środkowej.3 Sugeruje to, że T. whipplei jest powszechny w środowisku. Dlatego reinfekcja jest prawdziwą troską dla pacjentów z leczoną chorobą Whipple a, zważywszy, że mogą mieć wadę immunologiczną4. Zalecamy całożyciową obserwację pacjentów, którzy zostali poddani leczeniu z powodu choroby Whipple a i rozważenia profilaktyki antybiotykowej.
Matthias Bramkamp, MD
Fabio Ruggieri, MD
Markus Schneemann, MD
Szpital Uniwersytecki w Zurychu, 8091 Zurych, Szwajcaria
Dr Schneemann zgłasza otrzymywanie opłat za wykłady i stypendia turystyczne od firm Merck Sharp & Dohme, Pfizer i Bristol-Myers Squibb.
4 Referencje1. Wilson IG. Hamowanie i ułatwianie amplifikacji kwasu nukleinowego. Appl Environ Microbiol 1997; 63: 3741-3751
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gerard A, Sarrot-Reynauld F, Liozon E, i in. Neurologiczna prezentacja choroby Whipple a: opis 12 przypadków i przegląd piśmiennictwa. Medicine (Baltimore) 2002; 81: 443-457
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Zinkernagel AS, Gmur R, Fenner L, Schaffner A, Schoedon G, Schneemann M. Marginal i tablica poddziąsłowa – naturalne środowisko Tropheryma whipplei. Infection 2003; 31: 86-91
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Desnues B, Ihrig M, Raoult D, Mege JL. Choroba Whipple a: choroba makrofagów. Clin Vaccine Immunol 2006; 13: 170-178
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Williams i współpracownicy zgłaszają przypadek negatywnego zapalenia wsierdzia w hodowli krwi wywołanego przez T. whipplei. Zgadzamy się, że kryteria Duke a są kiepskie dla pacjentów z zapaleniem wsierdzia związanym z chorobą Whipple a, o czym pisaliśmy wcześniej.1 Kryteria księcia to brak gorączki (główne kryterium), wcześniejsze uszkodzenie zastawki (drobne kryterium) i dostępne testy mikrobiologiczne – posiew krwi (główne kryterium) i wyniki badań serologicznych (pomniejsze kryterium). Dlatego mile widziane są dodatkowe kryteria. Wśród nich, bóle stawów, jak donosi ich pacjent, są ważne. Częstość występowania długotrwałych bólów stawów w historii jest bardzo wysoka i powinna wywołać podejrzenie choroby Whipple a. Badanie zaworów pozostaje kluczem do rozpoznania, ponieważ dwunastnicze biopsje i testy krwi mogą być negatywne w teście PCR. Dlatego testu PCR nie można zaproponować jako wiarygodnego testu diagnostycznego; wiarygodne badanie krwi jest pilnie potrzebne.
Bramkamp i jego współpracownicy sugerują, że kotrimoksazol należy dodawać do leczenia wszystkich pacjentó
[więcej w: poradnia rehabilitacyjna bydgoszcz, olx ostrow maz, excedrin migrastop ]