Wczesne i późne leczenie zidowudyną

Nie zgadzamy się z wnioskami zawartymi przez Hamilton et al. (Wydanie z 13 lutego) 1, że można rozważyć opóźnienie leczenia zydowudyną u pacjentów z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV), którzy mają liczbę CD4 + między 200 a 500 na milimetr sześcienny.
Wcześniejsze badania wykazały zmniejszoną śmiertelność u pacjentów leczonych zydowudyną 2, 3. W tym badaniu odnotowano mniej zgonów związanych z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) u takich pacjentów. W grupie wczesnej terapii odnotowano 23 zgony, z których tylko 13 było związanych z AIDS. Wszystkich 20 zmarłych w późnym okresie terapii zmarło z powodu AIDS. Jesteśmy ciekawi, dlaczego w grupie wczesnej terapii był tak wysoki odsetek zgonów niezwiązanych z AIDS.
Jednym uderzającym odkryciem było to, że w grupie wczesnej terapii nie było przypadków otępienia, podczas gdy w grupie z późnym leczeniem było sześć takich przypadków. Demencja jest straszliwym powikłaniem AIDS, które znacznie obniża jakość życia. Stwarza to także duże obciążenie dla osób opiekujących się pacjentami z tym problemem. Zastanawiamy się, czy demencja była odwracalna po rozpoczęciu terapii.
Jak odkryto w poprzednich badaniach, zaobserwowano znaczny spadek progresji do AIDS we wczesnej fazie terapii. Wyobrażamy sobie, że ci pacjenci spędzali o wiele mniej dni w szpitalu. Sugerowałoby to również lepszą jakość życia w grupie wczesnej terapii.
Daniel S. Berman, MD
Westchester Square Hospital, Bronx, NY 10461
Barry D. Wenglin, MD
Szpital White Plains, White Plains, NY 10601
3 Referencje1. Hamilton JD, Hartigan PM, Simberkoff MS, i in. . Kontrolowana próba wczesnego i późnego leczenia zydowudyną w objawowym zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności – wyniki badania Cooperative Affairs Cooperative Study. N Engl J Med 1992; 326: 437-43.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fischl MA, Richman DD, Hansen N, i in. . Bezpieczeństwo i skuteczność zydowudyny (AZT) w leczeniu osób z łagodnym objawem zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności typu (HIV): podwójnie ślepa próba z kontrolą placebo. Ann Intern Med 1990; 112: 727-37.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA, i in. . Zydowudyna w bezobjawowym zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności: badanie kontrolowane u osób z mniej niż 500 komórek CD4-dodatnich na milimetr sześcienny. N Engl J Med 1990; 322: 941-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Hamilton i wsp. uważają, że niepewność co do długoterminowych skutków zydowudyny – w tym kwestie jakości życia, rozwoju oporności, kosztów terapii, kumulatywnej oporności na leki i braku korzyści z przeżycia – może uzasadniać opóźnienie leczenia zydowudyną, dopóki liczba komórek CD4 + nie spadnie poniżej 200 na objętość milimetr. Oportunistyczne infekcje, które towarzyszą wystąpieniu AIDS, zwykle wymagają hospitalizacji, procedur diagnostycznych i wtórnej profilaktyki lub leczenia tłumiącego, które są zarówno drogie, jak i niewygodne. Ponadto, po wystąpieniu AIDS, istnieje mniejsze prawdopodobieństwo, że pacjent będzie w stanie pracować, co zwiększa koszty dla jednostki i społeczności.
Dlatego też, chociaż może nie być korzyści z przeżycia z wczesnej inicjacji zydowudyny, może istnieć znaczna przewaga pod względem jakości życia i zmniejszonych wydatków Może to przeważać koszt leku i obawy wyrażane przez autorów. Interesujące byłoby oszacowanie tych czynników na podstawie danych z tego badania.
Andrea De Maria, MD
University of Genoa, Genua, Włochy 16132
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: W odpowiedzi na dr. Berman i Wenglin, badania, do których się odnoszą1, 2, które pokazują zmniejszenie umieralności u tych pacjentów leczonych zydowudyną nie dostarczają dowodów na odrzucenie wyników naszego badania.3 W pierwszym badaniu, które przytaczali, 1, który został przeprowadzony u pacjentów z objawami podobnymi do naszych były dwie ofiary śmiertelne. W drugim badaniu, 2, które przeprowadzono u pacjentów bezobjawowych, było osiem zgonów, równo podzielonych między grupę zydowudynę i placebo. Oczywiście, żadne z tych prób nie zawiera wystarczającej liczby zgonów, aby wyciągnąć wnioski na temat przeżycia. Z drugiej strony, wieloośrodkowe badanie fazy II u pacjentów z zaawansowaną infekcją wykazało, że zydowudyna zmniejsza zarówno zachorowalność, jak i śmiertelność, w porównaniu z brakiem leczenia.4 Nasze badanie, pomimo implikacji Bermana i Wenglina, nie jest sprzeczne z tym stwierdzeniem, lub z poprzednio cytowanych ustaleń 1, 2 Nie kłóci się z poglądem, że zydowudyna nie przedłuża przeżycia. Mówimy, że kiedy rozpoczyna się we wczesnym stadium choroby, nie zapewnia korzyści w zakresie przeżycia ponad to, co uzyskuje się, gdy jest używany późno, tak jak miało to miejsce w fazie II.
Jeśli chodzi o to, dlaczego nie wykluczaliśmy zgonów niezwiązanych z AIDS, przestrzegaliśmy zasady zamiaru leczenia, która jest niezbędna do analizy w badaniach randomizowanych, takich jak nasza. Zgodnie z tą zasadą niewłaściwe jest wykluczanie zgonów w obu grupach z oceny z jakiegokolwiek powodu. To, że zgony nastąpiły w grupie wczesnej terapii bez wcześniejszej choroby określającej AIDS, nie powinno być zaskoczeniem. Ostatecznie wyraźnie wykazaliśmy opóźnienie w rozwoju AIDS we wczesnej fazie terapii. Nie oznacza to jednak, że zakażenie HIV nie postępowało w naszej grupie wczesnej terapii (jak pokazano w Tabeli 2) lub że wczesne w porównaniu z późniejszą terapią zydowudyną przełożyło się na poprawę przeżycia.
Jako Drs. De Maria, Berman i Wenglin sugerują, że otępienie jest stanem strasznym, a widoczna zdolność zydowudyny do uniknięcia tego była ważna. To, jak waży się to w stosunku do innych korzyści i zobowiązań, to inna kwestia. Zgadzamy się całkowicie, że należy starannie, ilościowo ocenić wpływ leczenia – wczesnego lub późnego – na szereg powiązanych czynników, takich jak jakość życia, odporność na wirusy i koszty. Przeprowadzamy taką ocenę w takim zakresie, w jakim pozwala na to nasze badanie. Do tej pory jednak nie opublikowano żadnych rozstrzygających danych z innych badań, aby w zadowalający sposób odpowiedzieć na te pytania.
John D. Hamilton, MD
Veterans Affairs Medical Center, Durham, NC 27705
Pamela M. Hartigan, Ph.D.
Veterans Affairs Coordinating Center, West Haven, CT 06516
Michael S. Simberkoff, MD
Weteranów Sprawa Centrum Medyczne, Nowy Jork, NY 10010
4 Referencje1. Fischl MA, Richman DD, Hansen N, i in. . Bezpieczeństwo i skuteczność zydowudyny (AZT) w leczeniu osób z łagodnym objawem zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności typu (HIV): podwójnie zaślepiona, kontrolowana placebo próba Ann Intern Med 1990; 112: 727-37.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA, i in. . Zydowudyna w bezobjawowym zakażeniu ludzkim wiru
[podobne: poradnia rehabilitacyjna bydgoszcz, szpital psychiatryczny katowice, solphadermol ]