Selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego

Francuskiej Grupie Badawczej ds. Selektywnej Dekontaminacji Układu pokarmowego należy pogratulować ukończenia wieloośrodkowego, podwójnie ślepego badania (wydanie z 27 lutego) .1 Sądzimy jednak, że ich wnioski dotyczące wpływu selektywnej dekontaminacji na przeżywalność i stosunek kosztów świadczenia są nieodpowiednie z czterech powodów.
Po pierwsze, 72 procent badanej populacji to pacjenci z różnymi stanami chorobowymi, którzy zgodnie z większością opublikowanych badań dotyczących selektywnej dekontaminacji, są najmniej skłonnymi do skorzystania z selektywnej dekontaminacji.2 Po drugie, heterogeniczność badanych pacjentów doprowadziły do źle dobranych grup kontrolnych i leczniczych, ponieważ uproszczone ostre wyniki fizjologiczne były wyższe w grupie interwencyjnej, a więcej pacjentów miało awarię więcej niż jednego układu narządów w momencie rejestracji. Po trzecie, antybiotyki stanowią niewielki procent całkowitych dziennych kosztów na oddziale intensywnej terapii, a wskazania do ich stosowania różnią się w zależności od jednostki. Nierealne jest opieranie się na analizie kosztów i korzyści wyłącznie na kosztach samych antybiotyków. Po czwarte, ponieważ selektywna dekontaminacja ma na celu ograniczenie infekcji, wszelkie wynikające z niej zmniejszenie śmiertelności wystąpi tylko u pacjentów, którzy w przeciwnym razie umrą z powodu zakażenia szpitalnego. Nie jest zatem zaskakujące, że nie nastąpiło zmniejszenie śmiertelności, gdy autorzy stwierdzili, że szeroki zakres leżących u podstaw stanów chorobowych u badanych pacjentów prawdopodobnie w dużym stopniu przyczynił się do ogólnego wyniku.
Krytykę retrospektywnych analiz przeprowadzoną przez niektóre ośrodki3, 4 zajęło szczególnie nasze opublikowane ostatnio randomizowane, prospektywne badanie 331 pacjentów w regionalnej jednostce intensywnej opieki medycznej w Belfaście w Irlandii Północnej.5. Stratyfikacja według wyników z drugiej ostrej fizjologii i przewlekłej Ocena stanu zdrowia (APACHE II) przed randomizacją pozwoliła nam wyciągnąć wniosek, że pacjenci z urazem i pacjentami chirurgicznymi z oceną APACHE II w środku zakresu najprawdopodobniej skorzystaliby z selektywnej dekontaminacji, z redukcją infekcji (P = 0,03) i śmiertelnością ( P = 0,07).
Wnioskujemy, że wymagane są dalsze wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione badania selektywnej dekontaminacji, ale należy je przeprowadzić w bardziej odpowiednich grupach pacjentów, takich jak pacjenci po urazach i pooperacyjni pacjenci.
Paul Blair, FRCS
Brian J. Rowlands, MD, FRCS, FACS
Hugh Webb, MB, BDS, FRCPath.
Ken Lowry, MB, Ch.B., M.MeD.Sc., FFARCS
Uniwersytet Queen s w Belfaście, Belfast BT12 6BJ, Wielka Brytania
5 Referencje1. Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S.. Kontrolowana próba na oddziałach intensywnej terapii, polegająca na selektywnym odkażaniu przewodu pokarmowego za pomocą niewchłanialnych antybiotyków. N Engl J Med 1992; 326: 594-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Reidy JJ, Ramsay G.. Badania kliniczne selektywnej dekontaminacji przewodu pokarmowego: przegląd. Crit Care Med 1990; 18: 1449-56.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ledingham IM, Alcock SR, Eastaway AT, McDonald JC, McKay IC, Ramsay G. . Potrójny reżim selektywnego odkażania przewodu pokarmowego, cefotaksymu układowego i nadzoru mikrobiologicznego w zapobieganiu nabytemu zakażeniu na intensywnej terapii. Lancet 1988; 1: 785-90.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Godard J, Guillaume C, Reverdy ME, i in. . Dekontaminacja jelitowa w wielowartościowym OIT: badanie z podwójnie ślepą próbą. Intensive Care Med 1990; 16: 307-11.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Blair PHB, Rowlands BJ, Lowry K, Webb H, Armstrong P, Smilie J.. Selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego: stratyfikowane, randomizowane badanie prospektywne na oddziale intensywnej opieki medycznej. Chirurgia 1991; 110: 303-10.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wnioski Gastinne i wsp. o selektywnym odkażaniu może wprowadzać w błąd. Rozważ ich dane. Szesnastu spośród 225 pacjentów w grupie placebo (7,1 procent) miało grama ujemne zapalenie płuc, w porównaniu z 5 z 220 pacjentów w grupie miejscowego odkażania (2,3 procent). Jeśli przyjmiemy, że istnieje 30 procentowa śmiertelność u pacjentów z Gram-ujemnym zapaleniem płuc i że tylko jedna trzecia tej śmiertelności jest przypisywana zapaleniu płuc, * wtedy tylko 0,71 procent pacjentów może być uratowanych przez zapobieganie zapaleniu płuc. Gram-ujemne zapalenie płuc rozwinęło się jednak u 2,3% pacjentów w grupie odkażającej (0,23%, co można przypisać współczynnik umieralności), co daje 0,48% jako potencjalny odsetek pacjentów, którzy mogliby zostać uratowani przez ten schemat profilaktyczny, zakładając oczywiście, że istnieją brak niepożądanych efektów. Tak więc pacjent na 200 może zostać uratowany za pomocą tego schematu. Nie jest zaskakujące, że badanie tej wielkości nie wykazało korzystnego wpływu na śmiertelność. Czy to możliwe, że możemy odrzucić to podejście, ponieważ opieramy się na badaniach o niewystarczającej sile.
GJ Sheehan, MB, MRCPI, FRCP (C.)
University of Alberta, Edmonton, AB T6G 2R7, Kanada
Odniesienie * Leu HS, Kaiser DL, Mori M, Woolson RF, Wenzel RP. . Szpitalne zapalenie płuc: przypisana śmiertelność i zachorowalność. Am J Epidemiol 1989; 129: 1258-67.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Kiedy przeprowadziliśmy próbę selektywnej dekontaminacji przewodu pokarmowego, spodziewaliśmy się, że ta technika będzie użyteczna w ogólnej populacji pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Jednak, jak Blair i in. zaznaczyć, że populacje takie nie są jednorodne, a pewne nierówności obserwowano również między obiema grupami w chwili przyjęcia. Porównanie między leczeniami zostało zatem dostosowane na podstawie czynników prognostycznych w celu usunięcia zaburzeń równowagi sprzyjających grupie placebo oraz w celu skorygowania błędu w oszacowaniu efektu leczenia, który został spowodowany przez pominięcie zrównoważonego czynnika prognostycznego, gdy cenzurowane kryterium, takie jak przeżycie, zostało uwzględnione. .1 Po skorygowaniu o takie potencjalnie zakłócające zmienne, nadal nie było efektu odkażania ani na przeżycie (P = 0,70) ani na tempo zapalenia płuc (P = 0,32).
Sheehan sugeruje, że te nieistotne wyniki można przypisać brakowi mocy. Szacowanie wielkości próby opierało się na hipotezie o 40 procentowym współczynniku umieralności w grupie placebo, z błędem typu I wynoszącym 5 procent, błędem typu II 20 procent dla testu jednostronnego i hipotezą korzyści z leczenia wskazywane przez spadek 60-dniowej śmiertelności z 40% do 30%; obliczono, że 562 pacjentów musiało zostać zwerbowanych Biorąc pod uwagę, że zaobserwowany wskaźnik śmiertelności w g
[przypisy: okulary do pływania korekcyjne, dieta pudełkowa menu, rumia dentysta ]