Rozpoznanie zapalenia płuc związanego z respiratorem

Heyland i współpracownicy, w imieniu Canadian Critical Care Trials Group (wydanie z 21 grudnia), opisują porównanie między płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym a aspiracją tchawicy w diagnostyce zapalenia płuc związanego z wentylacją. Obie techniki były związane z podobnymi wynikami klinicznymi i podobnym ogólnym stosowaniem antybiotyków. Jednak 105 (28,8%) z 365 pacjentów w grupie z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym otrzymało nowe antybiotyki w ciągu 3 dni przed randomizacją, prawdopodobnie po wystąpieniu pierwszych objawów związanych z zapaleniem płuc związanym z wentylacją. Ponieważ ci pacjenci różniły się od reszty pacjentów, 2,3 zastanawiamy się, w jaki sposób podjęto decyzje dotyczące ich leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Ponadto chcielibyśmy podkreślić, że w dniu 6 wskaźnik terapii celowanej wynosił zaledwie 74,2% w grupie z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym; w związku z tym wielu pacjentów w tej grupie nie uległo deeskalacji na wczesnym etapie leczenia, mimo że wskazano to na podstawie wyników mikrobiologicznych. Więcej informacji na temat zastosowania algorytmów decyzyjnych w grupie z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym i grupie aspiracji do tchawicy po uzyskaniu wyników hodowli (już w dniu 3) byłoby pouczające. Oczywiście, potencjalna korzyść z zastosowania narzędzia diagnostycznego, takiego jak płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, w celu ograniczenia niepotrzebnego stosowania antybiotyków bezpiecznie w tym otoczeniu może być osiągnięta tylko wtedy, gdy decyzje dotyczące terapii przeciwbakteryjnej odzwierciedlają wyniki hodowli.
Jean Chastre, MD
Groupe Hospitalier Pitié-Salp.tri.re, 75651 Paryż, Francja
jean. [email protected] aphp.fr
Jean-Yves Fagon, MD
Hôpital Européen Georges Pompidou, 75908 Paryż, Francja
4 Referencje1. Kanadyjska Grupa ds. Prób Krytycznych. Randomizowane badanie technik diagnostycznych zapalenia płuc związanego z wentylacją. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Chastre J, Fagon JY. Zapalenie płuc związane z respiratorem. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Souweine B, Veber B, Bedos JP, i in. Dokładność diagnostyczna zabezpieczonej próbki pędzla i płukania oskrzelowo-pęcherzykowego w szpitalnym zapaleniu płuc: wpływ wcześniejszych zabiegów przeciwdrobnoustrojowych. Crit Care Med 1998; 26: 236-244
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Fagon JY, Chastre J, Wolff M, i in. Inwazyjne i nieinwazyjne strategie postępowania w przypadku podejrzenia zapalenia płuc związanego z wentylatorem: randomizowane badanie. Ann Intern Med 2000; 132: 621-630
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Grupa Canadian Critical Care Trials Group porównała ilościową hodowlę płukania oskrzelowo-pęcherzykowego z niekulturową hodowlą aspiratu wewnątrzotrzewnowego do rozpoznania zapalenia płuc związanego z wentylacją. Potwierdzenie diagnostyczne uznano za akceptowalne, jeżeli prawdopodobieństwo wstępnego wystąpienia zapalenia płuc związanego z wentylatorem było wysokie, nawet jeśli hodowla płynu płuczącego oskrzelowo-pęcherzykowego miała poziom mniejszy niż 104 jednostek tworzących kolonie na mililitr, poziom stosowany jako test nieistotny . Takie podejście przyczyniło się do znalezienia większego odsetka potwierdzonych przypadków zapalenia płuc związanego z wentylacją w grupie z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym niż w grupie aspiracji dotchawiczej (odpowiednio 86,3% i 82,9%) Opinia wstępna oczywiście odegrała ważną rolę i przyczyniła się do zapewnienia przez lekarzy leczenia antybiotykami wszystkich zidentyfikowanych bakterii, w tym bakterii wykrywanych w nieistotnych ilościach.
Benoît Misset, MD
Ma.té Garrouste-Orgeas, MD
Jean Carlet, MD
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, 75014 Paryż, Francja
Wykluczenie pacjentów skolonizowanych przez oporny na metycylinę Staphylococcus aureus lub gatunek Pseudomonas poważnie ogranicza przydatność danych zgłaszanych przez Canadian Critical Care Trials Group, ponieważ są to najczęściej zgłaszane patogeny powodujące zapalenie płuc wywołane przez respirator. Rozczarowujące jest to, że badacze nie stosowali się do aktualnych wytycznych dotyczących zapalenia płuc związanego z wentylacją, zgodnie z którymi leczenie empiryczne opiera się na ryzyku zakażenia patogenami opornymi na wiele leków.1 Pacjenci zagrożeni zakażeniem takimi patogenami najprawdopodobniej odniosą korzyść z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.2,3 Jeśli wszyscy pacjenci z podejrzeniem zapalenia płuc związanego z wentylatorem są leczeni antybiotykami o szerokim spektrum działania, różnica między grupami będzie oczywiście minimalna, niezależnie od techniki diagnostycznej. Mamy nadzieję, że czytelnicy nie przyjmą leczenia meropenemem z ciprofloksacyną lub bez niej u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia płuc związanego z wentylacją.
Paul E. Marik, MD
Michael Baram, MD
Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA 19107
paul. [email protected] edu
3 Referencje1. Wytyczne dotyczące postępowania z osobami dorosłymi ze schorzeniami szpitalnymi, związanymi z wentylacją i związanymi z opieką zdrowotną. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kollef MH. Nieodpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe: ważny wyznacznik wyników dla hospitalizowanych pacjentów. Clin Infect Dis 2000; 31: Suppl 4: S131-S138
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, i in. Nawykowe zapalenie płuc wywołane przez bakterie potencjalnie oporne na leki. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 531-539
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W odpowiedzi na Chastre a i Fagona: pacjenci częściowo leczeni z powodu zapalenia płuc związanego z wentylacją zostali wykluczeni z badania. Jednak wykluczenie pacjentów z ostatnimi zmianami w antybiotykach poważnie ograniczyłoby uogólnienie naszych wyników. Przeprowadziliśmy analizę podgrup na podstawie obecności lub braku wcześniejszej ekspozycji na antybiotyk, ale nie zaobserwowaliśmy żadnej sugestii dotyczącej korzyści ze stosowania bronchoskopii u pacjentów z wcześniejszym narażeniem.
We wszystkich klinicystach zapewniono algorytm zarządzania antybiotykiem określający terapię deeskalacyjną. W obu badanych grupach mediana czasu trwania stosowania antybiotyków wynosiła 3 dni (zakres międzykwartylowy, 2 do 5), wskazując, że algorytm został zastosowany wcześnie po przyjęciu do badania. Ponieważ w przypadku niektórych oddziałów intensywnej terapii wystąpiły opóźnienia w raportowaniu wyników hodowli, pozwoliliśmy sobie do 5 dni po randomizacji przed ustaleniem, czy celowana terapia została zastosowana. W dniu 6 stawki terapii celowanej były podobne w grupie z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym i grupą as
[patrz też: endodoncja mikroskopowa kraków, lekarz medycyny pracy poznań cena, dyżury aptek polkowice ]