Kliniczne rozwiązywanie problemów: jak pewnie wystarczy

40-letnia kobieta jest opisana tak, jakby została przyjęta do szpitala z powodu ostrych lewostronnych bólów w klatce piersiowej przed podjęciem jakichkolwiek wysiłków diagnostycznych w gabinecie lekarskim lub w izbie przyjęć.
Wartość ćwiczenia w rozwiązywaniu problemów klinicznych zostałaby zwiększona, gdyby ocena pacjenta rozpoczęła się w warunkach ambulatoryjnych. Ćwiczenie mogło być tak skonstruowane, że hospitalizacja miała miejsce jedynie po uzyskaniu wystarczających informacji uzasadniających uzasadnione podejrzenie zawału mięśnia sercowego, niestabilnej dławicy niewystępującej w leczeniu pozaszpitalnym lub innego schorzenia o podłożu uzasadniającym hospitalizację.
Każdy pacjent z ostrym bólem w klatce piersiowej nie musi być oceniany jako hospitalizowany. Ważnym wyzwaniem dla klinicystów jest oszczędne korzystanie z zasobów, takich jak szpitale ostrej opieki, w oszczędny sposób, przy jednoczesnej maksymalizacji zdrowia i bezpieczeństwa pacjenta.
David Share, MD, MPH
1056 Baldwin, Ann Arbor, MI 48104
Odniesienie * Pauker SG, Kopelman RI. . Na ile jest wystarczająco pewny. N Engl J Med 1992; 326: 688-91.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dyskusja dr. Pauker i Kopelman1, niezwykły przypadek 40-letniej kobiety z zawałem mięśnia sercowego, pięknie spełniają cel nowej serii rozwiązywania problemów klinicznych. Jednak autorzy mogli niewłaściwie odrzucić hipotezę, że hipercholesterolemia może być czynnikiem ryzyka dla pacjenta. Stężenie cholesterolu i lipoprotein o niskiej gęstości w surowicy zmniejsza się 24 godziny po zawale mięśnia sercowego, osiągając najniższy poziom od pięciu do siedmiu dni później, a po trzech miesiącach dochodzi do ich wartości wyjściowej.2, 3 Cholesterol i lipoproteiny o małej gęstości zmniejszają się o średnio 31 procent i 48 procent, odpowiednio.3 W tym szczególnym przypadku pierwszy ból w klatce piersiowej pojawił się sześć dni przed przyjęciem. Chociaż autorzy nie wspominają, kiedy przeprowadzono analizę lipidów, wydaje się prawdopodobne, że było to kilka dni po zawale. Ze względu na bardzo niski poziom cholesterolu we krwi jest mało prawdopodobne, aby pacjent miał znacznie podwyższony poziom cholesterolu we krwi przed zawałem, ale warto pamiętać, że profil lipidowy uzyskany kilka dni po zawale mięśnia sercowego może wprowadzać w błąd klinicystów w poszukiwaniu o aterogennym profilu lipidowym.
B. Corvilain, MD
Erasme Hospital, B-1070 Bruksela, Belgia
3 Referencje1. Pauker SG, Kopelman RI. . Na ile jest wystarczająco pewny. N Engl J Med 1992; 326: 688-91.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ryder REJ, Hayes TM, Mulligan IP, Kingswood JC, Williams S, Owens DR. . Jak niedługo po zawale serca należy oceniać wartości lipidów w osoczu. BMJ 1984; 289: 1651-3.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Avogaro P, Bon GB, Cazzolato G, i in. . Zmiany w apolipoproteinach B i A1 w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Eur J Clin Invest 1978; 8: 121-9.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W Jak pewna jest prawda . po koronarografii w trzeci dzień hospitalizacji pacjentka w piątym dniu w szpitalu miała nawracający ból w klatce piersiowej reagujący na azotany, a w szóstym dniu miała test wysiłkowy na tal W odpowiedzi klinicysta wykorzystał te informacje do podjęcia decyzji, a Pauker i Kopelman w swoim komentarzu nie wspomnieli o tym aspekcie diagnostycznej obróbki pacjenta.
Uważam, podobnie jak inni, 1, 2, że badanie stresu związanego z palem jest względnie przeciwwskazane w tym czasie i że test niskiego poziomu prawdopodobnie nie zapewni pożądanych informacji. Uważam, że nawrót bólu powinien zakończyć się próbą otwarcia całkowicie zamkniętej lewej przedniej tętnicy zstępującej poprzez angioplastykę. Czyżby sama okluzja nie wskazywała na próbę plastyki naczyń u tej 40-letniej kobiety.
K. Lawrence Cohen, MD
University of Southern California, Los Angeles, CA 90033
2 Referencje1. Wytyczne dotyczące wczesnego leczenia pacjentów z ostrym zawałem serca: raport zespołu zadaniowego American College of Cardiology / American Heart Association na temat oceny diagnostycznych i terapeutycznych procedur sercowo-naczyniowych (Podkomitet ds. Opracowania wytycznych w zakresie wczesnego leczenia pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego) . J Am Coll Cardiol 1990; 16: 249-92.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Moss AJ, Benhorin J.. Rokowanie i postępowanie po pierwszym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1990; 322: 743-53.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Z konieczności nasze dyskusje mogą skupiać się tylko na kilku wyzwaniach, jakie stawia każdy pacjent. Te podsumowania opisują, w jaki sposób przypadki rzeczywistych pacjentów były zarządzane w rzeczywistym świecie, niekoniecznie optymalne strategie. Czytelnik nie może zakładać, że popieramy aspekt opieki, który wymyka się komentarzowi przez dyskutanta lub nas samych.
Zgadzamy się z dr Cohenem, że pełny test stresu jest ryzykowny tylko pięć dni po zawale mięśnia sercowego i że test niskiego poziomu może nie mieć wystarczającej czułości. W rzeczywistości niektórzy badacze sugerują, że nawet ustalone defekty perfuzji mogą być związane ze znacznym ryzykiem sercowo-naczyniowym * (chociaż w otoczeniu okołooperacyjnym, a nie po zawale). Niemniej jednak jest dobrze, że angioplastyka mogła być rozsądną strategią dla tego pacjenta.
Dr Corvilain przypomina nam, że poziom lipidów we krwi może być zmieniony przez stres związany z ostrym zawałem. Zgadzamy się, że poziom cholesterolu tej kobiety wynoszący 103 mg na decylitr i obliczony poziom lipoproteiny o niskiej gęstości wynoszący 71 mg na decylitr prawdopodobnie nie zostałby w wystarczającym stopniu podniesiony na powtórnych pomiarach, aby wyjaśnić jej chorobę wieńcową. Oczywiście nie można wykluczyć możliwości wystąpienia błędu laboratoryjnego. W rzeczywistości, trzy miesiące później jej poziom cholesterolu wynosił 145 mg na decylitr, jej triglicerydy 51 mg na decylitr i jej lipoproteiny o dużej gęstości 45 mg na decylitr. Obliczony poziom lipoprotein o małej gęstości wynosił 90 mg na decylitr. Bardziej ogólne pytanie brzmi, czy właściwe jest regularne mierzenie stężenia lipidów w surowicy u każdego pacjenta z ostrą chorobą niedokrwienną serca, a nie pozostawienie tego określenia w warunkach ambulatoryjnych.
Nie zgadzamy się zdecydowanie z sugestią Dr. Sharea, że opis przypadku powinien zostać zmieniony, aby podkreślić ocenę ambulatoryjną pacjenta z ostrym dyskomfortem w klatce piersiowej Przypadki z serii rozwiązywania problemów klinicznych są przedstawiane tak, jak faktycznie miały miejsce. Nie zmieniamy stanu faktycznego, aby uczynić coś istotnego, nawet tak ważnego, jak próba uniknięcia niepo
[podobne: olx węgrów, excedrin migrastop, metoda opcji autyzm ]