Aktywne zarządzanie pracą

López-Zeno i in. (Wydanie z 13 lutego) adres problemu z wielkim niepokojem – alarmująco wysoka stopa cięcia cesarskiego w tym kraju. Ich spojrzenie na przyczynę tego problemu i proponowane przez niego rozwiązanie jeszcze bardziej nas niepokoi. Wysoki poziom wynika nie z faktu, że nie interweniujemy wystarczająco w naturalnym przebiegu pracy, ale raczej z faktu, że interweniujemy za dużo.
Do trzech najczęstszych czynników przyczyniających się do wysokiego odsetka cięcia cesarskiego należą: nadmierna diagnoza dystocji i nadużywanie cięcia cesarskiego na tę chorobę.2 Definicja dystocji1 autorów opiera się wyłącznie na ocenie rozszerzenia szyjki macicy w czasie i nie powoduje obejmują dowolny aspekt klinicznej oceny dobrostanu matki lub płodu. Ponadto nie ma dyskusji o próbach określenia przyczyn, które mogą przyczyniać się do dystocji – najczęściej o pozycji matek, zniekształceniu lub znieczuleniu przewodowym. Metody stosowane przez autorów do aktywnego zarządzania pracą , takie jak amniotomia, monitorowanie zewnętrzne i wewnętrzne, terapia dożylna i znieczulenie przewodowe, wszystkie ograniczają swobodę ruchów pacjenta podczas porodu, zwiększając w ten sposób ryzyko rozwoju dystocji. Aby przeciwdziałać tej sytuacji, ich rozwiązaniem jest dalsza interwencja oksytocyną.
W przypadku braku cierpienia płodu lub macierzyństwa sam upływ czasu nie stanowi potrzeby dalszej interwencji. Krzywe Friedmana nigdy nie powinny być stosowane do pracy indywidualnego pacjenta w przypadku braku oceny klinicznej – reprezentują średnie, a nie bezwzględne.
Drugim aspektem tego badania, które uważamy za zagadkowe, jest zastosowanie interwencji podczas porodu, zanim pojawi się jakiekolwiek wskazanie na potrzebę interwencji lub klinicznej oceny konkretnego czynnika ryzyka. Autorzy zapewniają bezpieczeństwo aktywnego zarządzania pracą, ale jak może być bezpieczniej interweniować, niż nie interweniować przy braku wskazań. Każdy aspekt ich zarządzania udokumentował niepożądane skutki uboczne i takie zarządzanie powinno być stosowane tylko w razie potrzeby
Autorzy uzyskali wyniki, które wydają się istotne statystycznie, ponieważ ich grupa porównawcza była również narażona na techniki pracy, które obejmują interwencje. Dla bardziej znaczącego porównania częstości występowania dystocji i późniejszej potrzeby cięcia cesarskiego, grupa kontrolna musiałaby składać się z kobiet, u których nie było interwencji, chyba że wskazano by to klinicznie.
Jedynym prawdziwym wnioskiem, który możemy wyciągnąć z tego badania, jest to, że jeśli ktoś ma interweniować w normalną pracę, można zmniejszyć ryzyko cesarskiego cięcia poprzez aktywne zarządzanie pracą. Trzeba być ostrożnym, aby to zakończyć, z przedziałem ufności tak blisko 1.
Debora Quigley, MD
Lynn Todino, RN
5 Professional Ct., Rome, GA 30165
3 Referencje1. López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. . Kontrolowana próba programu aktywnego zarządzania pracą. N Engl J Med 1992; 326: 450-4.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Niepotrzebne cięcie cesarskie: gwałtownie rosnąca epidemia narodowa W: Eisenstein M. Przewaga kasyna domowego. Chicago: Home First, 1988: 62-73.
Google Scholar
3. Smith MA, Acheson LS, Byrd JE, i in. . Krytyczny przegląd porodu i porodu. J Fam Pract 1991; 33: 281-92.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Intryguje mnie odnośnik 3 z badań López-Zeno i wsp., Cytowany w celu poparcia stwierdzenia: Częste stosowanie cięcia cesarskiego zwiększyło koszty i chorobowość matek bez zmniejszenia częstości porażenia mózgowego lub urazów związanych z porodem – w Stanach Zjednoczonych (zgodnie z sugestią pierwszego zdania artykułu). Jakiego rodzaju stypendium wykorzystałby raport o Zachodniej Australii w oświadczeniu o Stanach Zjednoczonych. Jeśli autorzy wykorzystali badanie z USA, czy nie powinni tego cytować.
BT Carlin, MD
808 Hylane, Lufkin, TX 75902
Lopéz-Zeno i in. zmniejszyło częstość występowania dystocji i cesarskiego cięcia w randomizowanej próbie aktywnego zarządzania pracą. Ich aktywne zarządzanie obejmowało dwie interwencje: wczesną amniotomię i zwiększenie porodu oksytocyną podawaną w dawce początkowej 6 mU na minutę, gdy szybkość rozwarcia szyjki macicy była mniejsza niż cm na godzinę.
Przedstawione dane sugerują, że większość, jeśli nie całość różnicy w wynikach między grupą otrzymującą aktywne zarządzanie i otrzymującą tradycyjne zarządzanie można przypisać wczesnej amniotomii. Wszystkie kolejne interwały między zdarzeniami wydają się być związane z czasem amniotomii. Na przykład odstępy między amniotomią a porodem były podobne w obu grupach. Fraser i in. wykazali, że interwencja z samą wczesną amniotomią (bez zmiany w protokole zwiększania oksytocyny) zmniejszała szybkość dystocji, a także zmniejszała odstęp od przyjęcia do porodu.1
Kwestionujemy potrzebę wysokiej dawki oksytocyny w grupie otrzymującej aktywne leczenie, ze względu na udowodnioną skuteczność niższych dawek. Mercer i in. wykazali, że schemat podawania małej dawki oksytocyny wiązał się z mniejszą częstością podawania cesarskiego niż schemat dawkowania tradycyjnych dawek (13 procent w porównaniu z 31 procentami, p = 0,02). Ponadto stosowano schemat leczenia niskimi dawkami. przy znacznie mniejszej hiperstymulacji i nieprawidłowych zapisach tętna płodu niż schemat dawkowania tradycyjnego (P = 0,03) .2
Wydaje się, że dwie ważne interwencje badania miały zwrócić szczególną uwagę na właściwą diagnozę porodu i na wykonanie amniotomii na wczesnym etapie porodu.
Doron JD Rosen, MD
Yehezkeal Menashe, MD
Jeffrey S. Greenspoon, MD
Centrum Medyczne Cedars-Sinai, Los Angeles, CA 90048
2 Referencje1. Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, i in. . Kanadyjski wieloośrodkowy RCT wczesnej amniotomii. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 275. abstrakcyjny.
Google Scholar
2. Mercer B, Pilgrim P, Sibai B.. Indukcja porodu z ciągłym wlewem małej dawki oksytocyny: randomizowane badanie. Obstet Gynecol 1991; 77: 659-63.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Jestem częścią pielęgniarskiej służby położniczej w Evanston Hospital (Evanston, Illinois), gdzie wielu z tych samych lekarzy zajmuje się badaniem López-Zeno i wsp. także praktykuj. Chciałbym podzielić się statystykami wyników z praktyki pielęgniarki-położnej, która dba o kobiety w bardzo podobnej scenerii, ale o dość odmiennej filozofii wobec pracy.
Od lipca 1986 r. Do października 1991 r. Pielęgniarka-położna wzięła udział w badaniu 1257 kobiet z niskim ryzykiem, w tym osób z łagodnym nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą ciążową. Kobiety nie były skierowane do ginekologów w celu nadmiernego przybrania na wadze, przewidywania dużego dziecka, przedłużonej ciąży lub wcześniejszego cięcia cesarskiego. Pięćdziesiąt jeden procent tych kobiet oczekiwało pierwszego por
[przypisy: badanie anty hcv cena, laryngolog na nfz kraków, ilu jest lekarzy w polsce ]